爱婴医院业务提纲（和谐医院爱婴医院自查报告）

爱婴医院业务提纲

保护、促进和支持我县母乳喂养工作。三、母亲为什么要用自己的乳汁喂养婴儿？1、用母乳喂养婴儿合符大自燃的发展规律。2、母乳喂养婴儿是增进儿童健康，提高民族素质的基础。3、母亲用自己的...，接下来具体说说和谐医院爱婴医院自查报告

爱婴医院业务提纲（精选6篇）

爱婴医院业务提纲 第1篇

创建爱婴医院业务指导提纲

一、什么是爱婴医院？

儿童优先，母婴安全，为了儿童健康提倡和实施母乳喂养，母婴同室是爱婴医院的主要内容。

二、创建爱婴医院的目的和意义？

答：创建爱婴医院是实现《九十年代中国儿童发展规划纲要》中国儿童健康和营养目标的一项关键措施，目的是提高4—6月婴儿纯母乳喂养率，降低儿童肺炎、腹泻发病率和5岁以下儿童死亡率，它是医院妇产科和儿科制度的重大改*，是为了适应社会主义市场经济需要，进一步推动我县城乡妇幼保健工作。保护、促进和支持我县母乳喂养工作。

三、母亲为什么要用自己的乳汁喂养婴儿？

1、用母乳喂养婴儿合符大自燃的发展规律。

2、母乳喂养婴儿是增进儿童健康，提高民族素质的基础。

3、母亲用自己的乳汁喂养婴儿是每个母亲应尽的责任，是每位婴儿享有的权利。

四、为什么说母乳是婴儿天然理想的食品？

答：因为母乳中含有婴儿所需的各种营养物质，其质与能量能随婴儿生长和需求呈相应改变，有*高的生物利用率，有蛋白质、乳糖和维生素A、B、C等，还有钙、铁等矿物质和水，婴儿吸吮越勤，乳汁分泌得越多，并随时可喂养婴儿，所以用母乳喂养好处多，母乳是婴儿必需和理想的天然食品。

五、母乳喂养好处

1、对婴儿：

(1)母乳是婴儿最佳食品和饮料。它含有婴儿出生后4-6个月生长发育所需的全部营养物质。并适合婴儿胃肠功能的消化和吸收。

(2)母乳有免疫功能：母乳中有抗病物质(免疫球蛋白、活性细胞)能保护婴儿防 御疾病，并能防止过敏。

(3)母乳含有足够的铁，易被婴儿肠道所吸收，母乳喂养的婴儿不会发生缺铁性贫血

（4）母乳有益于大脑的发育，母乳中含有婴儿大脑发育所必须的胱氨酸、硫磺酸是任何代乳品都没有，它具有保障婴儿大脑的灵敏度和大脑神经系统发育的作用。同时在哺乳过程中母亲的心音、声音、肌肤接触、气味都能刺激婴儿的大脑，促进婴儿早期智力开发，所以母乳喂养的婴儿的智商好。(5)母乳喂养的婴儿大便柔软、通畅、较少便秘。

(6)母乳喂养有利于建立母婴间感情联系，为婴儿健康的心理发育奠定基础(7)母乳喂养有利于婴儿牙齿的发育与保护。吸吮、肌肉运动有助于面部正常发育且可预防奶瓶喂养的龋齿。

(8)母乳在母亲体内永不变质，随时需要随时排出，且温度适宜，所以，母乳喂养是最理想的天然食品。

2、对母亲的好处：

(1)产后立即母乳喂养可帮助母亲子宫收缩，促进胎盘排出，减少产后出血(2)母乳喂养有利于子宫恢复抑制排卵，推辞月经来潮，可延长生育间隔时间(3)母乳喂养可使母亲得到心理上的满足，增进母婴感情，刺激母乳分泌。（4）母乳喂养可减少卵巢癌与腺癌发生的危险性。(5)母乳喂养方便、经济、省钱。

六、乳房大小与乳量的关系

乳房大小取决于乳房内所含脂肪多少，而乳量多少与乳腺发育相关，所以乳房大小与乳量无关。

七、正确的喂奶体位

喂养前用清水洗净双手和乳房。母亲采取舒适体位，婴儿身体转向母亲并贴紧母亲，婴儿的头和躯干呈一直线，下颌紧贴乳房，手呈C字形托住乳房。

八、正确的含接姿势

用乳头触婴儿的上唇或下唇，让他产生觅食反射，当婴儿口张大时，将乳头和大部分乳晕送人婴儿口中，唇成鱼唇形凸起，吸吮时面颊稍凸起，有节奏的吸吮和 吞咽，可听到吞咽声。

九、正确挤奶手法

（一）挤奶的目的

1、喂养低体重儿 2解除乳胀

3、在母亲或婴儿生病时保持奶量

4、母亲外出或工作时留给婴儿

5、减轻漏奶

(二)挤奶手法

首先由清水洗净双手及乳房。准备一清洁消毒容器。然后母亲采取坐或站的姿势，身体略向倾，容器靠近乳房，拇指放在乳房根部1-2CM的乳晕上，食指放在对侧相应的位置上，其余手指托住乳房，向胸壁方向压、挤、松弛，再压、挤、松弛，然后依次按顺时针或逆时针压周围的乳晕，且忌在上面滑动，挤奶一般持续20-30分钟。

十、母婴同室的重要性

指产后母婴同居一室，当婴儿出生后让婴儿与母亲同睡一张床或睡在母亲床旁的婴儿床上，每天24小时都在一起母婴分离不超一小时，称为母婴同室。

（1）母婴同室为早期开始母乳喂养创造了良好的条件，母婴随时接触，能及时发现喂哺问题而得到技术指导和支持，为以后长期母乳喂养打下良好的基础。

（2）母婴同室，方便喂养，母亲可以随时喂养婴儿让婴儿频繁吸吮，促进乳汁分泌，这样就防止奶胀、乳腺炎的发生，同时还能促进子宫收缩，预防产后出血。

（3）母婴同室增进母婴联系，有利于婴儿心理发育及增进母婴之间感情。

十一、按需哺乳的重要性

重要性：可以保证婴儿有足够的乳汁供应，利于婴儿生长发育的需要。

十二、这样足够乳汁

1、树立信心

2、注意营养

3、早开奶

4、母婴同室

5、按需哺乳、6、掌握正确的哺乳体位，正确的婴儿含接姿势

十三、喂乳时注意事项1、2、3、4、5、母亲婴儿的体位必须舒适。

母亲必须紧密相贴，头与躯干呈一直线，嘴处于乳头相同的水平位置。防止婴儿鼻部受压而影响婴儿呼吸。让婴儿吸空一侧乳房后，再吸吮另一侧乳房。

按需哺乳，二十四小时不少于八次，两次母乳间隔不超三小时。

十四、乳房护理常规

(一)孕妇乳房护理

1、建立乳房保健咨询门诊，孕期来院系统检测的孕妇至少接受一次乳房保健的宣传及咨询，并在病历上有记录。

2、做详细的乳房检查，指导并实施乳房保健

3、孕三十六周以后乳头保健，纠正乳头凹陷、扁平、进行心理咨询，鼓励孕妇及家属母乳喂养的决心和信心。

(二)产时乳房护理

检查乳头和乳房清洁情况，为产后早吸吮做好准备，有污垢者用清洁植物油将其侵软，然后用清水洗净，清洁者只用清水擦洁即可

(三)产褥期乳房护理

1、如乳房卫生好，每次喂奶前不必擦洗乳头，切忌用肥皂等刺激物擦洗，哺乳结束时可留一滴奶水涂试**，干燥后戴上清洁的棉质乳罩。

2、每日查看乳房情况，教会产妇按摩乳房，以正确手法挤出多余的乳汁，防止乳胀及乳汁淤积。

3、教会正确喂奶含接姿势，防止乳头疼痛及乳头皲裂。

4、乳头凹陷及扁平未完全纠正者，应在产后立刻提拉乳头或器械吸出**，避免奶胀后无法纠正，同时作心理护理，使母亲建立成功喂哺母乳的信心。

5、乳头皲裂可用乳汁涂试，继续哺喂，先喂键侧，患侧采取多次，短时间喂奶的方法。

十五、全部母乳喂养(一)、纯母乳喂养：指出母乳外，不给婴儿吃其他任何液体或固体食物。(二)、几乎纯母乳喂养：指除母乳外，还给婴儿吃维生素、水果汁，但每天不超过1-2次，每次不超过1-2口。

十六、部分母乳喂养

(一)高比例母乳喂养：指母中全部婴儿食物的80%以上的喂养。

(二)(三)中等比例母乳喂养：指母乳占全部婴儿食物的20%-79%的喂养。低比例母乳喂养：指占全部婴儿食物20%以下的喂养。

十七、象征性母乳喂养：指几乎不提供热量的母乳喂养。

十八、《促使母乳喂养成功的十点措施》1、2、3、4、5、有书面的母乳喂养政策，并常规地传达到所有的保健人员。对所有保健人员进行必要的技术培训，使他们能实施这一政策。要把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有孕妇 帮助母亲在产后半小时内开奶

指导母亲如何喂奶，以及在需与其婴儿分开的情况下如何保持泌乳。6、7、8、9、除母乳外，禁止给婴儿喂任何食物或饮料，除非有医学指针。实行母婴同室，让母亲婴儿一天24小时在一起。鼓励按需哺乳。

不要给母乳喂养的婴儿吸橡皮**，或使用**作安慰物。

10、促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院母亲转给这些组织。

十九、《国际母乳代用品销售守则》1、2、3、4、5、6、禁止对公众进行代乳品、奶瓶或橡皮**的广告宣传。禁止向母亲免费提供代乳品样品； 禁止在卫生保健机构中使用代乳产品； 禁止公司向母亲推销这些产品； 禁止向卫生保健工作者赠送礼品或样品；

禁止以上文字或图画等形式宣传人工喂养，包括在产品标签上印上婴儿的图片；

7、8、向卫生保健工作者提供资料必须具有科学性和真实性；

有关人工喂养的所有资料包括产品标签都应该说明母乳喂养的优点及人工喂养的代价与危害；

9、不适当的产品，如加糖练乳，不应推销给婴儿；

10、所有的食品必须是高质量的，同时要考虑到使用这些食品的国家的气候条件及储存条件。

二十、什么叫初乳、过渡乳、成熟乳？

初乳：产后7天内分泌的乳汁，称初乳。过渡乳：产后7-14天后分泌的乳汁称过渡乳。成熟乳：产后14天所分泌的乳汁称成熟乳。

二十一、初乳不同于成熟乳的几个特征：

1、量不多，但浓度高。

2、乳糖、脂肪、水溶性维生素较少。

3、蛋白质、脂溶性维生素，纳、锌较多。

二十二、母乳为什么比牛奶好？

1、牛奶中酪蛋白乳清蛋合之比约为76/24,而母乳则为40/60，即牛奶中酪蛋白多而母乳中乳清蛋白多，所以母乳易消化。

2、母乳的渗透力与血浆相似，渗透压低。

3、母乳中含有分泌型

lgA,SlgA通过肠粘膜吸收入胎儿血液中，分布在呼吸道膜和泌尿粘膜的表面，从而防止呼吸道和泌尿道的感染。

4、母乳中乳糖含量7%，而牛乳中为49%，乳糖可促进双歧杆菌的生长。抑制致病菌生长，母乳喂养婴儿不发生腹泻。

5、母乳中乙磺酸含量丰富，在初乳中为

5.93rg/dl，成熟中为4.53rg/dl,而牛奶中含量为0.6rg/dl,而乙磺酸对脑神经系统的机能、智力发育、保障视力等有重要意义，所以母乳喂养智商高。

二十三、平坦乳头

1、原因：

(1)先天性乳头颈平短；(2)乳房过度充盈；

2、处理：

(1)、乳母采取舒适松弛坐位，婴儿取环抱式或侧坐式，控制头部，易于固定吸吮部位；

(2)、热敷乳房3-5分钟，同时按摩乳房刺激泌乳反射；

(3)、挤出一些乳汁，使乳晕变软，然后捻转乳头引起立乳反射(喷乳)形成**；(4)、若吸吮未成功，可用抽吸法，使乳头突出并再次吸吮；(5)、哺乳期间配带乳头罩。

二十四、乳头皲裂

1、原因：

(1)、吸吮姿势不正确；(2)、使用肥皂、酒精等干燥剂；(3)、婴儿口腔运动功能失调。

2、处理：

(1)、母亲采取舒适体位；

(2)、热敷3-5分钟，刺激泌乳反射，挤出少许乳汁易于婴儿吸吮；(3)、先喂键侧，后喂病侧，交替改变抱婴儿姿势，做到有效吸吮；

(4)、哺乳结束，让婴儿自动弃乳，需中断哺乳，用食指轻按婴儿下颌，温和中断吸吮；

(5)、哺乳结束，挤出少许乳汁涂在乳头上，短暂暴露和干燥乳头，(因乳汁具有抑菌作用，且含丰富蛋白质，可行复表皮)；(6)、穿带棉制宽松内衣和乳罩；

(7)、皲裂严重，暂停喂奶(24小时)，手法挤奶用小杯或小匙喂哺。

二十五、乳胀

1原因：不适当或不经常哺乳所致

处理：(1)湿热敷乳房3-5分钟，按摩乳房，然后用手法挤奶，再按需哺乳。

(2)哺乳结束后，配带胸罩，改善循环。

二十六、乳管阻塞

1、原因：(1)不经常哺乳，(2)不完全吸空乳房，(3)乳房局部受压所致。

2、处理：

(1)热敷、按摩乳房。(2)首先吸阻塞侧乳房。

(3)每次哺乳改变抱婴儿姿势，充分地吸空各叶乳管。(4)哺乳同时，按摩健侧乳房。(5)频繁地哺乳，将乳汁排空。(6)充分休息，适用合适胸罩。

二十七、乳汁分泌不足

1、原因：

(1)乳母饮食，休息欠佳，缺乏信心。(2)添加辅食。

(3)哺喂姿势，含接姿势不正确。

2、处理：

1、树立信心

2、注意营养和休息

3、早开奶

4、母婴同室

5、按需哺乳

6、指导正确的哺乳体位及含接姿势。

二十八、母婴分离(暂时)

1、原因：

(1)早产儿或患病儿与母亲分离(2)母亲因工作与婴儿分离(3)母亲因住院与婴儿分离时

2、处理：

(1)(2)(3)(4)教正确的挤奶方法，挤出乳汁，建立简易奶库保管 按需哺乳，夜间哺喂，弥补白天对乳头刺激不足

喂哺应注意，按时间先后顺序，间接加热 切忌用橡胶奶**，根据胎龄不同，选用鼻饲、滴管、小杯或小匙喂养 二

十九、医院(家庭)简单奶库的建立

(一)条件：(1)(2)(3)(4)单位和家庭有可储存的冰箱(4ºC)有成人在家照料孩子

备有清洁带盖大口容器若干只 母亲受过采集乳汁的指导

(二)步骤：(1)(2)(3)清水洗净双手及乳房

准备有标签的大口带盖清洁容器3-4只

上班前或上班时，每3小时挤奶一次，去除开始挤出的2-3毫升。将每次挤出的乳汁分别贮入各个容器。

(4)挤奶结束后，立即封口，贴上标签(写上姓名、日期、时间，医院应写明床号、姓名、日期时间)。

(5)(6)使用时按挤出的时间先后喂养。

喂前将容器置入温水中升温，切忌在火焰或微波炉加热，以免破坏营养物质。

(7)回家后应尽量频繁哺乳，尤其是坚持夜间哺乳，因夜间乳汁分泌量多，乳量是白天10倍，弥补白天刺激乳头不足。

（8）贮存时间，4 ºC冰箱，足月儿贮存时间48小时，早产儿、患病儿贮存24小时。

三

十、母乳特殊情况下如何喂养 靠前节 疾病与哺乳

(一)心脏病：心功能

l-ll级可以实行母乳喂养，产后常规应用对新生儿影响小的抗生素预防产褥感染及心内膜炎点，心功能lll级以上，不实行母乳喂养。

(二)肾脏疾病：轻度肾功能减退和高血压可进行母乳喂养，但如果要用利尿剂，则剂量要少。中度以上肾衰不宜哺乳，肾移植成功可以哺乳。

(三)高血压病：视肾功能及心合并病的情况而肾功能及心情况同上。如需用药，就只可用下列药物：

(1)(2)(3)(4)双克：剂量小，以免影响乳汁分泌 B受体阻滞剂：可用心得安 钙离子结抗剂：心痛定等 硫酸镁、肼苯达嗪

不宜用利血平因其可引起鼻塞、呼吸困难。(四)(五)糖尿病：母乳喂养对糖尿病有宜，胰岛素减量，饮食要作适量调整。甲状腺疾病：甲亢病在有条件监测婴儿甲状腺功能时，定期

2-4周监测一次，可以母乳喂养，注意药物副作用，无条件监测，不主张母乳喂养。甲状腺功能低下，一但怀孕成功，可以进行母乳喂养，母亲同时用甲状腺片治疗。

(六)病毒感染

1、肝炎：

甲型肝炎感染期，伴有黄疸时可暂缓母乳喂养，康复后，可以母乳喂养，不需注射丙种球蛋白。

2、乙型肝炎：HBSAg≥1:64,新生儿出生24小时内常规接种乙肝疫苗，1个月和6个月再注射乙肝疫苗。HBSAg阳性可喂奶：但HBSAg HBeAg HBcAg 阳性者不宜喂奶。

(七)(八)癫痫：发作时不宜喂奶，药物只考虑卡马西平。

感性感染：如上感、乳腺炎、产褥感染，用不影响婴儿的药物抗感染，可以喂奶，严重感染除外，婴儿出生一个月内禁用磺胺药。

(九)1、2、3、过敏性疾病：

茶碱类药物：较好用长效茶碱类 组胺类：婴儿易嗜睡

皮质激素：中等量以下是安全的，但宜短期用药，红霉素和四环素作为禁忌。

(十)梅毒、麻风、结核 梅毒治愈后方可喂养，麻风可喂养。

结核：孕期诊断为结核且正规抗痨者，产后即可喂养，同时婴儿口服异烟肼10Mg/天，孕期未用抗痨药，产后确认为结核，产妇正规抗痨一周后方可喂养，同时婴儿口服异烟肼30Mg/天。(十一)药物

溴隐停、可卡因、麦角新碱、锂、ASPrin、巴比妥、扑癫酮、麻醉镇静药、酒精、溴化物、水合氯醛及避孕药、灭滴灵等禁用。

早产儿特殊婴儿的母乳喂养问题

1、早产儿，最应给母乳喂养，先用人工挤奶方法，用小杯或小匙、滴管喂。

2、(1)(2)早产儿可进行早期母乳喂养的指针。时间已满32周以上。

婴儿已具备协调的吸吮及吞咽动作，全身情况稳定，仅喂养出现偶尔屏气或心率减慢现象。

(3)已观察到早产儿有清醒之时。

一、母乳喂养性黄疸

原因：(1)加服葡萄糖(2)不经常哺乳(3)胎粪排出延迟：发生时间：生后3-4天，胆红素峰值15-20Mg%,一般不超过10天。处理：

1、昼夜勤哺乳，24小时不少于8-12次

2仔细观察婴儿是否有足够有效吸吮乳汁双侧乳房都要有足够的吸吮时间

初生24-48小时内不能吸吮，母亲宜挤奶喂之3、4、注意大便性状 限制辅助液体的添加

二、母乳性黄疸病综合征

与孕酮代谢产物有关，增加肠肝循环，促进胆红素增加。

处理：排出其它病征，胆红素（20Mg,不必停止哺乳，超过20Mg,可暂停24-48小时，但母亲须挤空乳房，需与病理性黄疸相区别，后者生后 11 24小时内出生，胆红素每日升高大于5mg/天，并出现神经系统症状，有原发病的症状或体征）。

苯丙酮尿症及糖尿病，混合喂养。

半乳糖血征：不宜哺母乳喂养。

爱婴医院业务提纲 第2篇

为了巩固爱婴医院的成果，提高出生0—6个月内婴儿的纯母乳喂养率，确保母乳喂养的知识、技巧更全面深入的普及，特制定2015年爱婴医院业务培训方案。

一、培训材料

以联合国儿童基金会修订的《促使母乳喂养成功的十点措施》和《国际母乳代用品销售守则》、《中**乳代用品销售管理方法》、湖南省卫生厅妇幼处《创建爱婴医院》18小时培训课程及“湖南省脑科医院母乳喂养规定”为培训教材。

二、授课成员

本院妇产科主任、儿科主任、妇产科护士长等。

三、培训方式与要求

1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培训。

2、每年对新上岗和新入职人员进行集中岗前培训，其中母乳喂养政策及知识、技术培训时间不少于8小时，培训考核合格后上岗。

3、每年对产、儿科医务人员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时，使他们能全部掌握并运用母乳喂养知识和技巧指导产妇正确哺乳，保证纯母乳喂养工作的实施。

4、产科主任、护士长定期利用晨会对科室医护人员进行爱婴医院母乳喂养知识和技能的强化培训。

5、全员人员培训：每年对行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时，学习组织母乳喂养的新观念、新标准、新方法，及时掌握更新知识。

6、培训方法灵活多样，包括讲课、小组讨论、看录像、知识竞赛等。进行床旁示教、实习。

爱婴医院业务提纲 第3篇

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2014 年6 月~2014 年8 月, 在我院住院分娩的产妇240 例, 随机分为对照组和实验组, 两组产妇均为没有严重疾病的初产妇。产妇年龄平均18-30 周岁, 孕周37-41 周, 文化程度小学至研究生不等, 以上各方面的差异无统计学意义, 具有可比性。

1.2 研究方法对照组的产妇按常规进行母乳喂养知识宣教, 实验组的产妇纳入临床护理路径管理。

1.2.1 实验组孕妇入院后即进入临床护理路径, 由责任护士或当班护士对孕产妇进行评估、教育、评价, 将临床护理健康教育路径表 (患者版) 发给孕产妇及家属, 并解释路径表的内容, 以取得患者及家属的理解和配合, 对已执行的项目打“√”并签名, 详见表1、表2。

1.2.2 责任护士每日按健康教育路径表指示, 观察孕产妇产前、产时、产后的病情变化, 根据患者的需要反复进行评估、教育, 直至达到设定目标。并在工作中不断总结和完善临床护理健康教育路径, 根据患者的具体情况灵活增减教育内容。

1.2.3 护士长随时检查路径表的执行情况, 及时进行督导。

1.2.4 产妇出院前根据设定的路径表成效指标对照评价, 看是否达到预期目标, 并记录偏差。

1.3 评价标准 (1) 母乳喂养成功率:是指母乳喂养人数占总分娩人数的百分数; (2) 自我护理和育婴技能掌握程度:采用自制调查表, 得分越高, 说明产妇掌握围产期的各种技能程度越高; (3) 护理工作满意度:采用自制调查问卷, 出院前由患者或家属填写后进行统计, 达到90%以上满意视为合格。

1.4 统计方法利用SPSS软件进行数据分析, 采用率进行统计描述, 采用 χ2检验进行统计推断。

2 结果

两组产妇比较:实验组产妇母乳喂养成功率 (94.16%) 明显高于对照组母乳喂养成功率 (68.33%) ;实验组产妇自我护理掌握优秀率 (89.16%) 显著高于对照组产妇自我护理掌握优秀率 (60.83%) ;实验组产妇对护理服务满意率 (90.83%) 也明显高于对照组产妇对护理服务满意率 (53.33%) 。

差异均有统计学意义 (P0.05) , 详见表3。

3 讨论

在创建爱婴医院过程中使用临床护理路径, 使护士有“标准流程图”, 避免因个人能力差异而造成遗漏及缺项, 减少护理缺陷, 有效落实护理常规, 降低护理并发症, 促进母乳喂养成功率的提升;CNP的实施按时间表进行分次健康教育, 可以确保每次内容适量, 产妇可以完全接受和掌握, 提高产妇自我护理掌握能力;CNP在实施过程中, 护理人员观察、记录、分析患者的病情变化, 在评估治疗护理效果的同时, 能够发现护理问题, 激发学习积极性, 使护士由被动护理变为主动护理;CNP的执行是一个“制定- 执行- 检查- 修正”的管理循环过程, 集中体现了“计划、组织、领导、控制”的4 个管理职能, 使管理工作形成良性循环, 保证临床护理质量持续性改进, 从而不断提升护理品质, 促进护理学科发展, 提高患者满意度。

摘要：目的 探讨临床护理路径在创建爱婴医院中的作用。

方法 选取2014年6月到2014年8月间, 在我院住院分娩的产妇240例, 并随机分为对照组和实验组。

对照组采取常规健康宣教, 实验组使用临床护理路径进行管理。

比较两组母乳喂养成功率、自我护理和育婴技能掌握程度及对护理工作满意度。

结果 实验组各项指标均优于对照组 (P0.05) 。

结论 通过实施护理临床路径管理, 确实加强母乳喂养宣教工作, 提高母乳喂养成功率, 加强自我护理和育婴技能掌握程度, 提高产妇对临床护理工作的满意度, 加强医院管理, 保障婴儿安全。

关键词：临床护理路径,爱婴医院,护理

参考文献

[1]杨雪英, 刘婕.护理路径在ICU危重患者中的应用[J].中国当代医药, 2011, 18 (2) 109-110.

[2]李旭茹, 陈伟约, 孔肇英, 等.临床护理路径在产科全程护理中的应用研究[J].现代医院, 2007, 7 (8) :116-118.

爱婴医院母婴安康 第4篇

自古以来。

婴儿都是用母乳喂养的。

母乳含有婴儿生后4～6月内所需的全部营养物质，且各种成分随着婴儿的生长而调整，配比恰当，最适宜婴儿的消化、吸收和利用。

母乳中含有丰富的免疫物质，如分泌型免疫球蛋白，乳铁蛋白，溶菌酶。

活性白细胞等，这些尤其在初乳(分娩头7天的乳汁)中含量丰富，它可以增加婴儿的抗病能力，特别是可以减少消化、呼吸道和皮肤的感染，因而被称为人之初最早获得的天然免疫接种。

据科学观察和测试。

在婴儿出生后的头两年里，母乳有预防疾病和有助于疾病康复的作用，采用母乳喂养能促进母亲产后康复，增进母子感情，减少母亲患乳腺癌和卵巢癌的危险。

实践证明，没有任何一种代乳品能够替代母乳，母乳是婴儿食品的靠前选择，也是最佳选择。

但是，随着工业化的进程，妇女就业人数的增加，家庭模式的改变，对外开放带来的外来文化的影响，尤其是奶粉商销售活动的日益频繁，母乳代用品充斥了市场，其广告做了一些不科学、不切合实际的宣传，使人们产生了一种喂养误区：母乳喂养是过时的、老式的和不再需要的行为。

而母乳代用品喂养婴儿好，是时髦的、健康的喂养方式。

不仅如此，在我国，90％以上的妇女在医院分娩，而产院又缺乏支持、帮助母亲哺乳的工作制度，医务人员缺乏科学母乳喂养的必要知识和技术，更没有将帮助母乳喂养作为自己的职责和任务。

传统的产科制度是母婴分室，延迟开奶，定时抱奶，加喂糖水，给予瓶乳喂养，这在很大程度上影响了母乳喂养的成功；加之社会上广泛流传的错误认识，母乳喂养与工作是矛盾的，母乳喂养会改变母亲体型等等，人们的错误认识得不到纠正，社会及医院对母乳喂养持消极态度，母亲缺乏医务人员的正确指导，这诸多因素复杂交错作用的结果，使得人们对母乳喂养的概念发生了改变，母乳喂养的重要性明显地被忽视了，母乳喂养的优良传统被淡化了，人们盲言地选择了人工喂养，母乳喂养率及持续时间逐渐下降。

根据全国儿童生存发育抽样调查，城市母乳喂养率1975年为42.7％，1985年为33.6％，到1989年北京市城区已降到17％，上海市为12.7％。

由于母乳喂养率降低，带来了婴儿发病率明显升高。

从而使婴儿的死亡率明显升高。

上海地区有一份调查报告表明，人工喂养较母乳喂养的幼儿18个月内住院率高50％；人工喂养的幼儿因呼吸道感染、胃肠炎等疾病住院率比母乳喂养高，尤其是呼吸道感染的住院率将近增高2倍。

母乳喂养率下降不仅在我国而且在世界上其他国家也同样存在。

特别是在发展中国家，造成了婴儿死亡率上升，死于消化系统、呼吸系统、营养不良性疾病的婴儿数逐年增加，目前全世界每年大约有150万婴儿死于这些疾病。

惊人的死亡率影响着社会和家庭的稳定。

影响着人类的未来，这一严峻的形势引起了国际医学界及社会公众的关注，母乳喂养不仅是一个让孩子吃什么奶的简单选择问题。

而是涉及人类健康素质的重大问题。

联合国儿童基金会和世界卫生组织认为，重新开创母乳喂养的环境，唤起国际社会对此问题的重视已是当务之急。

由此，母乳喂养被列为挽救儿童生存的一项重要措施。

1991年6月，联合国儿童基金会和世界卫生组织联合提出了创建爱婴医院的全球性方案。

以此促进母乳喂养。

爱婴医院的标准就是世界卫生组织提出的《促进母乳喂养成功的十点措施》，其关键点是，改*不利于母乳喂养的医院制度，即改*传统的母婴分室制度。

取消婴儿室和奶瓶，代之以母婴同室，早吸吮，也就是婴儿出生半小时内即开始吸吮母乳和接需喂哺，开展科学的母乳喂养指导，建立母乳喂养支持组织，终止奶粉商廉价供应奶粉活动。

爱婴医院的服务宗旨是，儿童优先，母亲安全。

工作人员的服务精神是爱婴精神，即一切为了妇女和儿童。

这个方案得到了我国及世界上一些政府首脑和卫生组织的积极响应和支持。

1992年3月我国*务*颁布的《九十年代中国儿童发展规划纲要》中提出，2000年以省为单位。

4个月的纯母乳喂养率要达到80％。

同年12月我国有21所医院经国际爱婴医院评估小组评审，被批准为爱婴医院，至1993年底已创建了207所爱婴医院，1994年又有400多所医院申报，我国母乳喂养及爱婴医院工作已走到世界前列，为国际称道。

良好的开端。成功的一半。爱耍医院工作有效地推动了母乳喂养，降低了婴儿的发病率和死亡率，促进了产妇的康复，减少了产妇产后并发症的发生。开辟了产、儿科高质量服务的途径。密切了医务人员与社会的关系，受到了社会、家庭的赞扬和肯定。

(爱婴医院)制度 第5篇

医疗管理制度

一、医疗质量管理制度

（一）医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

（二）医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

1.医院设臵的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.院长作为医院医疗质量管理靠前责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

3.医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

4.临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

5.各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

（三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗 工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

1.医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

2.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

（四）健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

1.核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

2.对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

（五）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

（七）建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

（八）加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

（九）逐步建立不以处罚为目标的，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

（十）建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

二、医疗事故预防及管理工作制度

（一）医疗事故预防措施

1.各级医护人员要加强医德修养和责任感，热爱本职工作，改善服务态度，不断提高业务技术水平。严格遵守各项规章制度，严格执行各种操作规程，特别是查对制度。

2.临床科室必须加强对危、重、急、难、高龄、术后医疗的管理，认真查房，及时处理医嘱。对于手术病人应术前讨论，执行重大手术审批制度。

3.门诊和急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循临床病员处理规定，妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病员，不允许科室之间相互推诿。若因此造成后果必将严肃查处。

4.积极提倡和组织医护人员学习业务知识，练好基本功；遇危急 病人不致于手忙脚乱；加强急救药品管理，抢救药品应放在固定位臵，便于应用。

5.医技科室必须树立为病人服务的思想，尤其是危急病人的检查，应快、准，为临床提供优质服务，赢得抢救时间。切勿麻痹大意，造成导向错误。

6.各行政职能科室、后勤部门要做好为靠前线服务工作。护理部要负责做好各项医疗抢救任务的调度和协调工作。遇有矛盾，分管院长要及时解决，各部门立即执行。

（二）医疗事故管理制度

1.科室发生医疗事故以后，应立即报告院长，由院长立即上报上级主管部门领导，并会同护理部、科主任马上查清经过、保存有关的物证、病案。未经批准，不得接受任何人“采访”或借阅病历，更不允许复印。

2.发生医疗事故的当事人应将事故发生的经过如实书面报告。若患者已死亡，科室及时组织讨论。讨论结果及其它情况书面报告院长和相关主管部门领导。组织人员对医患双方反映的问题作全面的调查分析，书面材料及时上报医院和相关主管部门领导。未有结论前，院内任何职工必须遵守医疗保护性制度，不得散布任何信息，否则，造成不良后果，将严肃追究责任。

3.根据调查结果由医院决定是否请院外专家和上级医疗部门鉴定。

4.根据实际情况和鉴定结果由医院确定对科室、当事人的处理 或处罚。

三、首诊负责制度

（一）靠前次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。

（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。四、三级医师查房制度

（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副 主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

（三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。

（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

（六）查房内容：

1．住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2．主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入 院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

3．主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

五、疑难病例讨论制度

（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

六、会诊制度

（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。

会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

七、危重患者抢救制度

（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。

（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中 要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

八、手术分级管理制度

（一）手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1．一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2．二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

3．三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

4．四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1．住院医师

2．主治医师

3．副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

4．主任医师

（三）各级医师手术范围

1.低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

3.低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

4.高年资主治医师：可主持三级手术。

5.低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

6.高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

7.主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

8.对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（四）手术审批权限

1.正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2.特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总 值班汇报，不得延误抢救时机。

（1）手术可能导致毁容或致残的；

（2）同一患者因并发症需再次手术的；

（3）高风险手术；

（4）本单位新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民**国执业医师法》有关规定办理相关手续。

九、术前讨论制度

（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术 前准备。

十、死亡病例讨论制度

1.凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论。

2.讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加），如遇疑难问题，可请医务科派人参加。

3.主要讨论内容：

（1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；（2）检查及治疗是否及时和适当；（3）死亡原因或性质；

（4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；（5）总结意见。

4.主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

十一、查对制度

（一）临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处臵前查；服药、注射、处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、**时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

（二）手术室病人查对制度

（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。

（2）手术人员手术前再次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。

（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。

（三）药房查对制度

（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。

（四）输血科查对制度

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

（五）检验科查对制度

（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、标本数量和质量。

（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对科别、病房。

（六）放射（CT）科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。

（七）针灸科及理疗科查对制度

（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（八）供应室查对制度

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（九）特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。

十二、医生交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。

一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。

二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。

遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。

遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。

五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。

如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

三线值 班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十三、新技术准入制度

一、新医疗技术分为以下三类：

1.探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

2.限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

3.一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

二、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。审核准入部门：根据相关法律法规规定，对医院的医疗技术实行三类管理，二类新技术、三类新技术（具体目录附后）必须按照相关规定经过卫生部或卫生厅规定的有关部门审核准入，一类新技术由医院医务处组织审核准入。

三、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅 并签字同意后报医政（务）科。

四、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

五、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

六、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

七、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

八、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十四、手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术 室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行 下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱 并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的靠前责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十五、临床用血审核制度

一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保血液贮存、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前由医护人员送交检验科备血。

五、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血的不良反应和**传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入 病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，靠前时间内报医务科审批，同时报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科及总值班备案。

六、根据病情需要，同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升时要履行审批手续，经治医师必须填写《大量用血审批表》，由科主任审核签字，医务科审批，检验科应及时联系备血，《大量用血审批表》必须由检验科保存备案。

七、配血合格后，由医护人员到检验科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误方可输血。

输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

取回的血应尽快输用，不得自行贮血。

输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

血液发出后不准退回。

九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

2、核对受血者及供血者A B O血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测A B O血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7、必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量；

十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。

十一、凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：

1、标签破损、漏血；

2、血袋有破损、漏血；

3、血液中有明显凝块；

4、血浆呈乳糜状或暗灰色；

5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

7、红细胞层呈紫红色；

8、过期或其他须查证的情况。

十六、患者知情同意告知制度

一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

二、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

三、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

四、告知内容由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，并履行签字同意手续。

五、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部，院总值班批准。

六、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤和风险的检查、治疗，如各种内镜检查、各种造影检查、各种穿刺(胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等)、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。

七、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

八、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

九、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

十、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

十一、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门 的规定执行。

十二、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

十七、医患沟通制度

一、医患沟通的内容

1.医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。

2.“医患沟通”的三个层面

（1）是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。

（2）是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。

（3）是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。

二、医患沟通的主要形式和要求

1.床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时 将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。

2.住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。

4.出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。

三、医患沟通的技巧与方法

1.基本要求 尊重、诚信、同情、耐心

（1）一个技巧 倾听——请多听病人或家属说几句，介绍（解释）——请多向病人或家属说几句，（2）二个掌握 掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。

（3）三个留意 留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感 受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

（4）四个避免 避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。2.沟通方法

（1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。

（2）交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。

（3）书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。

（4）先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。

（5）协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。

四、“医患沟通制”的制度保障 “医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务部、护理部、质量考核办将定期每月抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。并由考核办通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定给予处理。

十八、转院、转科制度

一、转科制度

1.凡病人在诊疗过程中，发生合并症或非本科病种，经会诊认为需要转科治疗者，征得转入科同意后，方可办理转科手续。如属边缘性疾病，亦可进行共管治疗。

2.确定转科后，由经管医生开具转科医嘱，值班护士通知住院部及转入科的值班人员，然后按约定的时间，由转出科派人陪送病人到转入科，填写转科病人交接记录单。转科前经管医生应事先向患者告知理由，取得患者理解同意。

3.转科时，转出科应负责书写转出记录，连同病历送交转入科，危重病员必须做好口头交班。转入科接受病人后，应及时详细检查病人，书写转入记录，拟订诊疗措施，及时治疗。

4.转出科原有医嘱，在转出时一律停止。转入科重新确定治疗方案，另开医嘱，做好一切转入的处理。

5.转科患者的终末消毒同出院患者。

二、转院制度

1.遇有疑难或危重病人，由于本院设备及技术水平所限，诊疗困难，需要转其他医院诊疗者，由科内讨论或由科主任提出，报请主管院长批准，征得同意后方可转院。并向患者说明情况，并填写病情知情同意书，做好解释取得同意。

2.危重病员转院须慎重，一般要待病情相对稳定后方可转出，或采取必要的措施，随车护送抢救，保证途中安全，严防发生意外。或联系120来院接受病人。

3.病人转院时，应书写病历摘要，介绍病史、病情及有关检查资料，以供转入医院诊治参考。

4.因各种原因主动要求转院的患者，应由患者本人或家属签写“要求自动出院”等字样并签名及按手印。转院手续由其本人、家属自行联系解决，按自动出院处理。

5.医保患者的转院或转外地诊治问题按医保相关规定办理相关手续。

6.转院患者的终末消毒同出院患者。

十九、护理交接班制度

1.病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

2.每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有 关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布臵当天的工作。

3.交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

4.对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

5.除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

6.值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

7.交班内容 患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

8.交班方法(1)文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。(2)床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。(3)口头交接：一般患者采取口头交接。

二十、手术管理工作制度

1.手术室护士长是本科护理质量与安全管理靠前责任者。2.凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。

3.进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。

4.进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。

5.除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。

6.手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

7.保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应

在指定地点。

（一）、手术前管理

1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。

2.手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

3.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。

4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。

5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；

同时完成手术部位的标记。

（二、）手术当日管理

1.手术人员要在接诊时及手术开始前认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2.当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

3.手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5.手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。

7.术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

8.凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操

作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

（三）手术后管理

1.手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处臵（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2.麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3.凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

（四）、围手术期医嘱管理

1.手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。

2.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

二

十一、入、出院管理制度

（一）、入院管理

1.门(急)诊医师应严格掌握住院指征，加强与病区的沟通和联

系，了解床位收住状况，尽可能避免患者办好住院手续到病区后无床、候床等情况的发生。

2.病人住院须持本院门诊或急诊医师签发的住院证办理入院手续，如病情危重者应通知病区做好准备，并派医护人员护送入病区，病区不得无故拒收任何患者。急危重病人可先收治、后补办手续。

3.病区护士应主动热情迎接病人，做好自我和主管医生介绍。向病人介绍住院规则和有关病房制度，协助病人熟悉环境。护士须主动评估病人身心状况，及时测量体温，脉搏，呼吸，血压和体重，及时记录。

4.通知主管或值班医师进行诊治，抢救及时执行医嘱。5.结合护理程序制定健康教育计划，并组织实施。

（二）、出院管理

1.患者出院需经主治以上医师同意，由主管医师开具出院医嘱并通知患者及家属。护士执行出院医嘱，指导住院费用结算流程；协助患者领取出院带药，并向出院患者解释服药注意事项及出院指导。患者或家属接到出院通知后，到住院处办理出院手续。

2.病情不允许出院而患者或家属要求出院的，主管医师应加以劝阻。如说服无效，按自动出院处理。病程记录上必须如实记载，并由患者或家属在知情同意书上签字。

3.应该出院而不愿出院的，主管医师应耐心劝导，促使其出院。必要时应报告医务科、医保办。

4.患者出院带药和诊断证明书的出具应由主管医师严格把关，36 按有关规章制度执行。

5.患者出院时，主管医师和责任护士应做好健康教育和出院指导工作，将回家后有关注意事项向患者及家属解释说明，嘱其门诊随访。

6.病区护士认真检查和整理出院病人病历，注销各种卡片，做好患者出院后的终末消毒工作。

二

十二、住院处工作制度

1.住院处负责办理入、出院手续。

2.病员持有本院门诊或急诊医师开具的住院证到住院处办理入院手续方可住院。

3.病员凭身份证办理入院手续，详细填写病历首页住址、工作单位、职务、联系人电话。十二岁以下病员除填写住址外，还要写明父母工作单位、姓名。乡村病人要写明乡、村，联系人的工作单位、地址、以备联系。

4.按照规定收取病员住院预交金。

5.随时掌握病员住院费用情况，并及时向临床科室发出催款通知，催促欠款病员补交预交金。不补交者暂停记账(危重抢救病员例外)。

6.办理出院手续时，病房须提前将病人账单全部送交住院处。住院处将账目结清后，病人持结算收据和出院证回病房，病房验证并在出院证加盖科室章，方可出院。

7.严格遵守国家有关财政规定，对住院收费进行监督，严格按标准收费，结算时要认真仔细逐项结算，防止多收或漏收。

8.每天下午，须将当日所收现金送交院收款员。

9.对出入院病员的各项费用，要及时结账，做到日清月结按时汇总上报财务科。

10.保管好各种公用图章和会计档案及资料。由于使用不当或保管不善出现问题，要追查有关人员的责任。

二十三、探视、陪伴管理制度

（一）、探视制度

1.探视人员按医院规定时间探视，上午10：00—12：00，下午15:00—21:00。

2.每日8:00后为医务人员为患者进行查房、诊疗、护理的集中时间，家属及探视人员按照规定暂时离开病房。

3.探视人员每次不超过2人，请勿将学龄前儿童带入病房。4.探视人员要自觉保持病区内环境清洁、安静，不得在病区内大声喧哗，禁止吸烟、饮酒、娱乐、随地吐痰、扔垃圾等有损住院环境行为。

5.探视人员应该遵守医院对陪伴人员的其他相关规定。6.监护病房、隔离病房定时开放。

7.有传染性疾病、流感等人员不得探视及陪伴患者。

（二）、陪伴管理制度

1.住院患者陪伴人员应严格遵守医院陪伴管理制度。由病区护士长根据患者病情及自理能力签发陪伴证。

2.陪伴人员需凭证进出病房，办理出院手续时需同时上交陪伴证。

3.陪伴人员必须具备完全自我照护能力和协助他人的能力。4.陪伴人员应保持病房整齐、安静、不得吸烟、高声谈笑，不得在病房蒸煮自带食品等。

5.陪伴人员必须爱护公物、节约水电，如有损坏公物，须按原价赔偿。

6.陪伴人员应认真履行照护病人职责和义务，如外出须提前告知医护人员，不得私自将住院患者带出病区。

7.陪伴人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病例和其他医疗记录，不得随机进入诊疗场所。

8.陪伴人员如违反医院规定或影响医院诊疗秩序，经说服教育无效者，可停止陪伴，造成后果者可追究其相关责任。

9.医院内禁止吸烟，不允许将易燃、易爆物品及家用电器，如酒精炉、电饭煲等带入病房。

二

十四、医院病历管理制度

1.门(急)诊病历由病员自行保管。

2.病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病

历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

3.科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

4.病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

5.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

6.除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务科相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记本及微机化管理制度，院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、借阅份数、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上，最后管理人员输入微机，进行双重管理。

7.本院正式医务人员一次借阅不得超过20份；进修生须经上级医生签字同意或委托书后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

8.借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。借阅者应爱护病案，要严格保存，病案中的一切资料严禁涂改、损坏、拆散、丢失、带离院外、复制或复印，要确保病案完好无损的归还病案室。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

9.病历复印受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身

份证明及代理关系的法定证明材料。

（3）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医务科出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

（4）可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

10.发生医疗问题争议时，由医务科在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。

二十五、分级护理制度

1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

2.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

3.临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。4.护士实施的护理工作包括：

4.1密切观察患者的生命体征和病情变化；

4.2正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；

4.3根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 4.4提供康复和健康指导。5.分级护理原则： 5.1特级护理：

5.1.1具备以下情况的患者，可以确定为特级护理： 5.1.1.1病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者； 5.1.1.2重症监护患者；

5.1.1.3各种复杂或者大手术后的患者； 5.1.1.4严重外伤和大面积烧伤的患者；

5.1.1.5使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者； 5.1.1.6实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，需要严密监护生命体征的患者；

5.1.1.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。5.1.2护理包括以下要点：

5.1.2.1严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；

5.1.2.2根据医嘱，正确实施治疗、用药； 5.1.2.3准确测量24小时出入量；

5.1.2.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；

5.1.2.5保持患者的舒适和功能体位； 5.1.2.6实施床旁交接班。

5.2一级护理：

5.2.1具备以下情况的患者，可以确定为一级护理： 5.2.1.1病情趋向稳定的重症患者；

5.2.1.2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 5.2.1.3生活完全不能自理的患者；

5.2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。5.2.2护理包括以下要点：

5.2.2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化；

5.2.2.2根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

5.2.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；

5.2.2.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；

5.2.2.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。5.3二级护理：

5.3.1具备以下情况的患者，可以确定为二级护理： 5.3.1.1病情稳定，仍需卧床的患者； 5.3.1.2生活部分自理的患者； 5.3.1.3行动不便的老年患者。5.3.2护理包括以下要点：

5.3.2.1每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

5.3.2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

5.3.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；

5.3.2.4根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施； 5.3.2.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。5.4三级护理：

5.4.1具备以下情况的患者，可以确定为三级护理： 5.4.1.1生活完全自理，病情稳定的患者； 5.4.1.2生活完全自理，处于康复期的患者。5.4.2护理包括以下要点：

5.4.2.1每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

5.4.2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 5.4.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药； 5.4.2.4对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

二十六、护理查房制度

一、护理部主任查房

1.护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

2.每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。3.选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完

毕进行讨论，并及时修订护理计划。

4.每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

二、科护士长查房

1.每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。2.每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

3.定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

三、参加医生查房

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

二十七、消毒隔离管理制度

1.医务人员工作期间应严格遵循标准预防的原则，遵守无菌操作规程。严格执行《医务人员手卫生规范》及医务人员防护用品的使用规范。

2.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官，脉管系统，或有体液从中流过的物品或接触人破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。

3.重复使用的诊疗器械、器具和物品应先清洁，再进行消毒或灭菌。其中被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的

诊疗器械、器具和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒与灭菌。所有医疗器械在检修前应先经清洁消毒或灭菌处理。

4.灭菌物品应注明灭菌日期及失效日期，各科室、病区按照日期先后存放，遵循“先进先出”的原则使用，并做好标识。并按灭菌日期排放，有效期不超过7天，超过7天应重新灭菌方能使用。

5.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。

6.感染性疾病科门诊按照《医院隔离技术规范（2009版）》和《医疗机构传染病预检分诊管理办法》要求，与普通门诊要做到挂号、候诊、收费、取药、检验、注射、厕所等分开。

7.医院在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应的隔离措施并有明显的隔离标志。黄*为空气隔离标志，粉色为飞沫传播隔离标志，蓝色为接触隔离标志。

8.病人用的一次性吸氧装臵、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要严格一次性使用，用后按医疗废物处臵，复用的应一人一用，送供应室集中消毒。呼吸机螺旋管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆除部分应定期更换消毒。湿化液应为无菌水，每日更换。

9.吸痰操作执行一人一次一管，一次性吸痰管使用后按医疗废物处理；盛放吸痰管的容器每日更换灭菌；吸痰器的吸引瓶使用时，应先放入有效氯1000mg/L的消毒液再吸痰，紧急情况可先吸痰再放消

毒液；使用中的吸引瓶，应每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒，干燥保存。

10.病人使用体温表先清洗再放入含有效氯500mg/L消毒液或75%乙醇中浸泡30分钟，捞出冲洗擦干备用，盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌两次；含氯消毒剂现用现配，用时监测，每日更换。

11.紫外线灯、空气消毒机每日空气消毒2-3次，有记录；紫外线灯管有累计照射时间、更换日期及强度监测记录，使用中紫外线灯管低于70uw / cm2 应更换灯管，灯管每周用70％～80％酒精棉球擦拭一次并记录。发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭；空气消毒机过滤网每月清洗一次，有记录。

12.地面与物体表面应湿式清扫，保持清洁；地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时(＞10ml)，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。（用后抹布或拖把需浸泡于含有效氯500mg/L消毒液30分钟后,再清洗晾干备用。被肝炎病毒污染时用2000mg/L含氯消毒剂擦洗。拖把要分室使用，标识明确，使用后清洗、消毒、悬挂晾干备用。）

13.感染高风险的部门地面和物体表面的清洁与消毒，如手术部（室）、产房、导管室、洁净病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每日用消毒液擦拭物体表面与地面2次（采用400mg/L~700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭作

用30min），有污染随时清洁消毒。

14.含氯消毒剂应现配现用，须保持有效浓度监测并记录，每日更换。

15.各科室消毒工作质量由护理部和医院感染管理科共同负责监管。

二十八、医疗不良事件报告制度

1.医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

2.各科室应严格遵守医疗不良事件报告制度。临床科室由科主任、护士长或指派专人登记发生医疗不良事件的经过、原因及后果，务必做到及时、准确,并及时组织讨论总结。

3.各科室每月定时向医务科上交自查报告外，凡发生医疗不良事件或可能是医疗不良事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人根据具体情况处臵后或立即向职能部门报告。发生严重医疗不良事件后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写医疗缺陷登记表（医疗不良事件）。

4.医疗不良事件报告的内容包括： 4.1科室名称；

4.2当事医务人员的姓名、性别、职务和/或专业技术职务任职资格；

4.3患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；

4.4重大医疗不良事件发生的时间、经过； 4.5采取的医疗救治措施； 4.6患方的要求；

5.医疗不良事件发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，根据医院规定予以严肃处理。

6.医疗不良事件发生后，医务科、护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。

7.医务科、护理部在组织调查处理医疗不良事件过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按相关规定予以严肃处理。

8.医疗不良事件导致患者死亡的，为查明医疗不良事件的原因，医务人员须向死者家属及时提出尸检要求，并签署相关告知书。

9.医院鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件。

二

十九、医师外出会诊管理制度

1.医务科负责本制度在全院的管理实施，并定期检查本制度的落实情况，促进《医师外出会诊管理制度》的贯彻执行，并持续改进；各临床及医技科室负责在本科室内贯彻落实本制度；各级临床医师、技师须严格遵守本制度。

2.医院或科室接到会诊邀请后，在不影响医院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科与相关科主任协商及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响医院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由主管院长或院长批准。

3.有下列情形之一的，医院不派出医师外出会诊： 3.1会诊邀请超出医院诊疗科目或者是不具备相应资质的。3.2会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。3.3邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。3.4卫生行政部门规定的其他情形。

4.不接受会诊邀请或不能派出医师会诊时，医务科应及时通知邀请医疗机构。

5.医务科决定派出会诊医师后，应及时填写“外出会诊回执单”，会诊医师携此单前往执行会诊任务，存根由医务部留存。

6.会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

和谐医院爱婴医院自查报告 第6篇

榆林市卫生局：

根据《国家卫生计生委关于开展爱婴医院复核的通知》要求，及市县卫生局安排，我院领导积极部署复核工作，召开“爱婴医院复核工作安排会”，提高认识，统一思想，针对复核标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的管理工作上了一个新的台阶。现将我院开展的各项工作概括如下：

一、有书面的母乳喂养规定，并常规地传达到全体卫生人员。

1、我院重新调整了贯彻母乳喂养规定领导小组，由业务院长、护理部、产科、儿科主任组及护士长等组成，并制定了工作职责，将母乳喂养规定发给小组各成员，并组织学习。

2、在产科门诊、儿科门诊、产房、病房、新生儿室张贴《促进母乳喂养成功十条标准》、《医院母乳喂养规定》、《国际母乳代用品销售守则》，并要求医务人员掌握。

3、制定了详细的母乳喂养工作计划，并不定期的进行检查，有记录、有改进措施。

4、禁止各科室张贴母乳代用品销售广告、资料，及代销母乳代用品行为。

5、我院无母乳代用品的生产者、销售者提供的健康教育及宣传材料、资料。

二、对全体卫生人员进行必要的技术培训，把有关母乳喂养 的好处及处理方法告诉所有的孕妇。

1、对新入岗人员进行母乳喂养知识的岗前培训，并进行考核，合格后方可上岗。

2、制定了促进母乳喂养岗位责任制，作为母乳喂养的工作职责。

3、定期对每个医务人员进行母乳喂养知识培训，每年2次，每次3小时以上。

4、产前门诊、产前病房通过发放宣传资料，产前病房定期利用工休座谈会对产妇及其家属进行母乳喂养知识宣教。

5、所有产妇均由病房责任护士进行母乳喂养宣教。

三、帮助母亲在产后半小时内开始母乳喂养、指导母亲如何喂奶，以及在需与其新生儿分开的情况下如何保持泌乳。

1、实行责任责任到人，剖产后和顺产后30分钟由助产士进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧。

2、母亲留房观察期间，婴儿和母亲在一起。

3、实行责任责任到人，剖产后和顺产后30分钟由助产士进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧，直至产妇全面掌握母乳喂养知识。

4、通过母乳喂养宣教和医务人员指导让母亲掌握了正确的抱奶体位及新生儿的含接姿势，让母亲掌握了足够的母乳喂养知识。

四、实行24小时母婴同室；鼓励按需哺乳；不给母乳喂养的新生儿吸人工**，或使用**作安慰物；除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。

1、除去有医学指征的新生儿外，80%的新生儿生后未吃过任何母乳以外的食品及饮料，做到了纯母乳喂养。

2、加强护理工作，做到早开奶、按需哺乳，实行责任责任到人，剖产后30分钟由助产士进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧，直至产

妇全面掌握母乳喂养知识。

3、母婴同室，无婴儿室，母亲和婴儿24小时在一起。

五、开展预防艾滋病母婴传播工作。

所有的孕妇在分娩前均接受HIV抗体检测，未发现HIV抗体阳性孕妇。

六、提高产时保健质量，保护、促进、支持自然分娩，严格控制破宫产率。预防控制产科并发症，建立孕产妇死亡及产科疑难病历讨论制度。

1、定期开展母乳喂养周活动，通过走上街道、进入社区宣传母乳喂养知识，发放宣传资料，鼓励孕妇自然分娩；并通过报纸、网络等媒体宣传母乳喂养知识。

2、开展了孕产妇高危筛查，按照规定转诊。

3、医务人员掌握了剖宫产对产妇及新生儿的不利影响，严格遵循掌握剖宫产指征。

4、有孕产妇死亡病历及产科疑难病例讨论制度，并组织实施。

七、严格执行出生医学证明管理办法。

《出生医学证明》的管理工作，按照卫生部及陕西省卫生厅有关出生医学证明管理办法所规定的管理流程要求，开展《出生医学证明》免费签发工作，严禁私自收费和变相收费现象。

八、积极开展新生儿疾病筛查工作。

大力宣传新生儿疾病筛查的目的和意义，提高新生儿家长对新筛工作的认识与依从性，连续三年来，我院新生儿疾病筛查覆盖率达到100%。

绥德县和谐医院